2020年全市醫療保障工作的總體要求是：堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆三中、四中全會精神，牢固樹立以人民為中心的發展理念，認真落實全省醫療保障工作會議精神，聚焦我市醫療保障領域的重點難點問題，積極作為、深化改革，努力為群眾提供更加優質、便利的醫療保障服務，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，為把衡陽建設成名副其實的省域副中心城市和最美地級市做出應有的貢獻。

一、提高統籌層次，完善多層次醫療保障體系

1.推進醫療保險市級統籌改革。按照國家和省醫保局要求，制定我市醫療保障市級統籌改革方案并全面實施，做到四個統一：基本政策統一、基金管理統一、業務流程統一、信息系統統一。（責任部門：待遇保障科、局辦公室、規劃財務和法規科、組織人事科、市醫保中心）

2.全面推進門診保障制度改革，實施新版醫保門診統籌藥品目錄，擴大保障范圍，落實高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷政策。按照省醫保局要求逐步統一門診大病基本病種。（責任部門：待遇保障科、市醫保中心）

3.深化醫保支付方式改革。完善總額控制辦法，推行按病種、按人頭付費為主的多元復合式支付方式。重點推進54種單病種付費改革，調整106種單病種收費及保障標準，推動單病種付費改革落到實處，同時，探索推行DRG付費方式改革，完善總額控制辦法，健全分級管理機制，出臺《定點醫療機構醫保支付費用預決算管理辦法》，控制醫療費用不合理增長。出臺醫保差異化支付政策，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，促進分級診療。（責任部門：醫療價格服務管理科、待遇保障科、規劃財務法規科、市醫保中心）

4.深化醫療服務價格改革。醫療服務價格改革與醫保支付改革同步實施，確保群眾負擔整體不增加、醫保基金可持續、公立醫療機構良性運行。根據國家規定，建立醫療服務價格動態調整機制，合理調整醫療服務價格。取消醫用耗材加成，全面調整醫療服務價格，堅持總量控制、結構調整、有升有降、基金收支平衡的原則，優化醫療機構收入結構。完善新增醫療服務項目定價機制，做好新增醫療服務項目定價工作。理順一級及以下醫療機構的醫療服務價格，統一各級醫療機構醫療服務價格項目規范。（責任部門：醫療價格服務管理科、市醫保中心）

5.深化藥品和醫用耗材領域改革。按照省醫保局工作安排及時跟進我市藥品集中帶量采購工作。加強醫保藥品目錄信息庫的動態調整和維護管理工作，探索建立符合我市實際的可收費醫用耗材信息庫。完善市級醫用耗材招采平臺的功能，充分發揮其作用。建立藥品、耗材的價格信息監測和信息發布制度。（責任部門：醫療價格服務管理科、市醫保中心）

二、提升人民幸福感，全心建設惠民醫保

6.加快推進醫保全覆蓋。擴大全民參保成果，積極推進未參保人員基本醫療保險參保擴面，積極配合稅務部門做好醫保基金的征繳工作。加強全市醫保基金預算管理，編制醫療保障基金（資金）預決算草案，確保醫保基金安全規范運行。（責任部門：市醫保中心、規劃財務和法規科、待遇保障科）

　　7.確保居民醫保可持續發展。繼續強化對醫保基金的運行管理工作，嚴守“保基本”定位，合理確定居民醫保籌資水平和待遇標準，加強居民醫保基金預決算管理，完善分級管理辦法，確保居民醫保基金收支平衡。（責任部門：規劃財務和法規科、待遇保障科、醫保中心）

　　8.扎實做好醫保扶貧和醫療救助工作。全面落實醫保扶貧政策和醫療救助政策，建立脫貧攻堅臺賬。建檔立卡貧困人口參保率達到100%，落實參加居民醫保繳費補貼，居民大病保險起付線減半、報銷比例提高5個百分點等政策及取消封頂線；完善醫療救助制度，統籌救助資金，增強精準救助和托底保障能力，貧困人口政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例不低于50%。優化經辦管理服務，實現貧困人口醫療費醫療機構減免、基本醫保、大病保險、補充醫保、醫療救助、扶貧特惠保險“一站式”聯網結算。（責任部門：待遇保障科、市醫保中心）

　　9.拓展異地就醫聯網結算范圍。進一步擴增聯網結算定點醫院，盡可能將全市具備條件的定點醫療機構全部納入跨省異地就醫定點管理。將外出農民工和外來就業創業人員納入直接結算。加快推廣互聯網和國家醫保局異地就醫小程序等多種備案方式，進一步縮短異地醫療費手工報銷審核時間。力爭2020年對認定標準一致的門診慢性病種試行省內聯網結算。做好醫療救助異地就醫聯網結算工作。（責任部門：市醫保中心、規劃財務和法規科、待遇保障科）

三、加快信息平臺建設，全力推進智慧醫保

　　10. 高標準建設醫保信息系統。按照國家、省醫保局統一部署，加強全市醫保信息化規劃設計，制定全市醫保信息化建設總體方案，升級醫保智能監管系統，完成醫保局政務網站、微信公眾號建設。在保安全、保暢通的基礎上，做好市級醫保數據的遷移工作，完善醫保數據平臺建設。拓展醫療保險大數據分析應用，依托國家、省和市信息資源共享平臺，推進數據信息深度共享應用。（責任部門：規劃財務和法規科、市醫保中心、局辦公室、組織人事科）

　　11.加快醫保智能監控系統升級與應用。升級醫保智能監管系統，發揮醫保基金第三方支付評審服務對各定點醫藥機構運行智能審核作用。督促定點醫療機構上傳電子處方，將醫保服務醫師、處方信息等納入監控范圍。促進醫療機構信息系統與醫保智能監控系統實時對接，完善事前預警、事中監控規則指標，提高監控效能。依托醫保智能監控系統，建立醫療費用集中審核平臺。（責任部門：市醫保中心、基金監督管理科）

12.優化“一次辦好”優化營商環境。落實“放管服”改革要求，持續開展“一件事一次辦”改革行動，創新服務模式，提升服務能力，確保醫保對外服務事項100%實現“一次辦好”，進一步提升人民群眾醫保服務體驗。同時，要加強城鄉居民大病承辦公司及職工意外傷害承辦公司的工作指導和工作督促，不斷提升其經辦服務水平。（責任部門：市醫保中心、局辦公室、規劃財務和法規科、組織人事科）

四、打擊欺詐騙保，強力建設誠信醫保

　　13. 開展打擊欺詐騙保專項治理。保持打擊欺詐騙保高壓態勢，制定打擊欺詐騙保專項治理行動方案，聯合有關部門在全市開展專項治理行動。綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式，實現全市醫藥機構檢查全覆蓋、舉報線索復查全覆蓋。加大舉報線索查辦力度，依法依規嚴查快辦，適時曝光典型案件。加強與公安、衛生健康、市場監管等部門的聯動，協同推進重要案件的查處。開展全市醫保系統監管業務培訓。切實做好省飛行檢查后續處理整治工作。落實屬地監管責任，強化市區兩級聯動，加大市局抽查督查力度。（責任部門：基金監督管理科、市醫保中心、組織人事科）

　　14.加快醫保誠信體系建設。認真貫徹落實醫保基金監督管理辦法和舉報獎勵辦法。將誠信建設納入定點醫藥機構管理協議，探索建立失信黑名單管理制度、違法行為通報公示制度。（責任部門：基金監督管理科、規劃財務和法規科、市醫保中心）

　　15.完善定點醫藥機構協議管理。完善細化定點醫藥機構協議內容，健全退出機制。探索建立定點醫藥機構網上申報辦理渠道，做好定點機構申請的受理、審核、評估等工作，完善考核評價機制和定點醫藥機構約談機制。（責任部門：規劃財務和法規科、基金監督管理科、市醫保中心）

　　16.強化醫保內控管理。指導監督各級醫保經辦機構健全風險管理機制，進一步梳理經辦風險點，完善內部評估和報告制度。制定醫保內控辦法，持續開展全市醫保經辦風險防控工作。發揮基金監控指揮系統作用，豐富醫保大數據應用，實現對業務風險點、工作完成率的實時監控，強化事前事中預警、監控事項指揮調度，提升基金精確管理水平。（責任部門：基金監督管理科、醫療價格服務管理科、市醫保中心）

五、始終堅持黨建引領，為醫療保障事業提供堅強保障

　　17.堅定不移把政治建設放在首位。把學習貫徹習近平總書記系列重要講話精神作為重大政治任務，引導廣大黨員干部樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，自覺用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導實踐、推動工作，堅決推動中央、省、市決策部署落地生根。鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育的成果，持續推進“兩學一做”學習教育常態化。（責任部門：組織人事科、局機關黨委）

　　18.積極推進黨風廉政建設。建立健全黨風廉政建設相關制度規定，扎緊織密制度的籠子。壓緊壓實全面從嚴治黨主體責任，認真開展崗位廉政風險隱患排查，深化運用監督執紀“四種形態”，嚴肅查處違規違紀行為，對苗頭性、隱患性問題早發現、早提醒、早處理，堅決守住基金安全和隊伍安全底線。（責任部門：局機關黨委、組織人事科）

19.夯實基層組織建設基礎。深入學習宣傳貫徹《黨支部工作條例》，樹立黨的一切工作到支部的鮮明導向。以提升組織力為重點，嚴格黨內政治生活，認真執行“三會一課”、主題黨日、民主評議黨員、組織生活會、談心談話等黨內組織生活制度。做好黨員信息采集工作，落實黨內激勵關懷幫扶機制。深入開展黨支部“五化”建設，充分應用“學習強國”等手機APP，打造智慧黨建。（責任部門：局機關黨委、組織人事科）

　　20.推動雙創等中心工作取得新突破。深入推進“創文創衛”工作，認真踐行社會主義核心價值觀，為加快推進醫保事業高質量發展提供堅實道德支撐和強大精神動力。積極做好駐村扶貧、鄉村振興、雙聯、雙擁等中心工作，充分發揮工會、婦委會的橋梁紐帶作用。（責任部門：局機關黨委、組織人事科、局辦公室、工會、婦委會）