各縣市區醫療保障局：

打贏脫貧攻堅戰是黨中央、國務院決勝全面建成小康社會的重大戰略部署。為貫徹落實中央和省委、省政府關于堅決打贏精準脫貧攻堅戰的總體部署和《湖南省醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）、《湖南省健康扶貧問題整改工作實施方案》（湘衛基層發〔2019〕3號）、《湖南省健康扶貧2019年工作要點》（湘衛基層發〔2019〕4號），為實現市委、市政府提出的年度工作目標，現就進一步做好2019-2020年衡陽市建檔立卡貧困人口、特困人員等農村貧困人口醫療保障工作，完善醫療保障扶貧制度設計，明確細化扶貧政策，推動工作有效落實，提出以下意見，請認真貫徹執行。

一、指導思想

以黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神為指導，認真貫徹落實習近平總書記關于脫貧攻堅的重要指示精神、堅持精準扶貧、精準脫貧基本方略和市委、市政府脫貧攻堅的決策部署，堅持脫貧攻堅目標和現行扶貧標準，將打贏脫貧攻堅戰作為當前和今后工作的首要任務，重點聚焦因病致貧返貧等特殊貧困人口，立足當前、著眼長遠，精準施策、綜合保障，實現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫結算更便捷，充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度作用，切實提高農村貧困人口醫療保障受益水平，為實現2020年農村貧困人口脫貧提供堅強保障。

二、目標任務

到2020年，農村貧困人口全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助范圍，醫療保障受益水平明顯提高，基本醫療保障更加有力。

1、實現農村貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋率分別達到100%。對特困人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道全額資助；對社會保障兜底脫貧對象家庭參加城鄉居民醫保的農村居民個人繳費部分由醫療救助資金解決50%，不足部分由財政給予補貼；對城鄉低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予定額資助，定額資助標準由當地人民政府確定；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由各縣市區根據脫貧攻堅規劃統籌給予50%以上的資助。

2、基本醫保待遇政策全面落實，保障水平整體提升，城鄉差距逐步均衡。建檔立卡貧困人口、特困人員在各級定點醫療機構住院就醫的政策范圍內費用醫保報銷比例提高10%。

3、大病保險加大傾斜力度。農村貧困人口大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、逐步提高并取消封頂線。

4、促進定點醫療機構嚴格控制醫療服務成本。減輕農村貧困人口目錄外個人費用負擔，確保建檔立卡貧困人口、特困人員在縣域內住院綜合保障后實際報銷比例達到85%，不超過90%。農村貧困人口大病（29種）專項救治在縣域內住院醫療費用實際報銷比例參照貧困人口在縣域內住院綜合醫療保障待遇標準執行，經辦理轉診手續在縣域外住院醫療費用實際報銷比例達到80%。農村貧困人口符合生育政策，其在縣域內住院分娩的醫療費用保障待遇原則上參照農村貧困人口在縣域內住院綜合醫療保障待遇標準執行（在縣、區屬醫療服務機構就醫的為縣域內醫療費用）。

5、落實上級政策規定。各縣市區要嚴格落實《關于在全省開展農村建檔立卡貧困人口醫療救助工作的通知》（湘民發〔2018〕33號）和《湖南省人力資源和社會保障廳關于做好全省健康扶貧“一站式”結算工作的通知》（湘人社發〔2018〕46號）等文件要求，認真組織開展農村建檔立卡貧困人口醫療救助工作，并在縣域內農村建檔立卡貧困人口醫療救助實現“一站式”結算。

6、規范“一站式”工作。全市范圍內建立起政策協同、資金整合、信息共享、運行高效、管理規范的“一站式”結算平臺，切實為全省貧困人口提供方便、快捷、優質的“一站式”醫療費用結算服務（意外傷害住院除外）。各縣市區嚴格執行“一站式”結算資金專戶備用金預撥制度和每月一撥付制度。2019年8月底前，貧困人口縣域內住院“先診療后付費”和“一站式”結算覆蓋率達到100%，“一站式”結算專戶資金到位率100%。

7、加大困難職工的救助。對于參加職工醫保的貧困人口，經職工醫保報銷后自負的合規醫療費用，按戶籍地綜合保障措施相應給予補助。

三、主要措施

（一）健全完善籌資政策，實現貧困人口應保盡保

1、穩步提高城鄉居民醫保籌資水平和醫療救助政府補助水平。財政要加大傾斜力度，按照規定足額安排補助資金并及時撥付到位。對年度內新增加的貧困人口，因超過規定的參保繳費期未參保的，各統籌地區政府應該按照當年個人籌資總額予以全額資助，及時足額劃入醫保基金專戶，確保實現應保盡保。

2、強化部門聯動，形成合力。各級醫保經辦機構要主動與扶貧、衛生、民政等部門進行溝通，建立貧困人口信息定期溝通機制，并在醫保信息系統中做好精準標識，確保貧困人口參保登記率達到100%。確保將貧困人口全部納入城鄉居民基本醫保、大病保險制度、醫療救助制度覆蓋范圍。

3、加強溝通，確保資金保障到位。積極與扶貧辦、財政、衛健委等部門定期溝通銜接，確實每月按時將健康扶貧專項資金撥付到位，對落實不到位的，醫保部門向縣級人民政府反映，督促協調解決。

（二）實施綜合保障措施，提高貧困人口待遇水平

4、穩步提高城鄉居民基本醫保待遇。健全完善城鄉居民基本醫保制度，均衡城鄉保障待遇，穩步提高住院保障水平。積極探索完善城鄉居民門診醫保制度，逐步提高門診保障水平，擴大門診保障范圍，減輕患者門診醫療費用負擔。

5、扎實開展貧困人口大病專項救治工作。對經相關部門核實核準、符合救治條件、納入專項救治范圍的貧困人口，在罹患消化道腫瘤（限食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌）、終末期腎病、兒童白血病（限急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病）和兒童先天性心臟病（限房間隔缺損、室間隔缺損）等4類9種疾病原基礎上，將肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內障、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、重性精神病、慢性阻塞性肺氣腫、塵肺、艾滋病機會感染、血吸蟲病、耐多藥結核病、腦卒中等20個病種新增納入農村貧困人口大病專項救治范圍，繼續執行定點醫院救治（定點指導醫院住院治療）政策。

6、加大大病保險傾斜支付力度。將大病保險籌資標準提高到50元/人左右，并進一步提高貧困人口大病保障水平。從2019年1月1日起，將大病保險支付比例整體提高到60%以上。在此基礎上，重點聚焦深度貧困地區和特殊貧困人口，鞏固完善大病保險傾斜支付政策。將建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象大病保險起付線降低50%，支付比例提高5個百分點，年度內累計補償金額提高到30萬元。

7、加大醫療救助托底保障力度。完善重特大疾病醫療救助政策，分類分檔細化農村貧困人口救助方案。有條件的地區，可在確保醫療救助資金運行平穩情況下，合理提高年度救助限額。

8、建立貧困人口綜合保障機制。加快建立基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、商業健康保險、醫療救助等制度銜接機制，實行聯動報銷，建立兜底保障機制，加強綜合保障，切實提高農村貧困人口受益水平。各級城鄉居民醫保經辦機構要做好貧困人口醫療費用的支出測算，做好醫保基金預決算管理，加強醫療服務監管，督促各定點醫療機構嚴格控制醫療保險“三個目錄”外費用占比，有效控制不合理醫療費用，切實緩解貧困人口“看病貴”的問題。農村貧困人口通過基本醫保、大病保險、商業保險賠付、醫療救助等綜合補償及定點醫院減免后，剩余合規自付醫藥費用個人支付仍有困難的，實行政府兜底保障，減輕或免除個人負擔。

（三）使用適宜技術，促進就醫公平可及

9、落實基本醫療保障范圍規定。全面執行湖南省基本醫保藥品目錄，及時將國家醫保目錄談判準入藥品納入醫保支付范圍。落實國家對診療項目目錄和醫療康復項目的管理要求。

10、引導落實分級診療制度。規范轉診制度，支持分級診療體系建設。結合分級診療制度建設，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，引導參保人員優先到基層首診。對于按規定轉診的貧困患者，住院費用可連續計算起付線，省域內就醫結算執行所在統籌地區同等支付政策。探索將符合條件的互聯網診療服務項目納入貧困地區醫保支付范圍，讓貧困群眾在家門口就能享受到方便、放心的健康服務。

（四）優化基層公共服務，全面推進費用直接結算

11、提高基層醫保經辦管理服務能力。指定專門窗口和專人負責政策宣傳并幫助貧困人口兌現政策，解決群眾政策不知情、就醫報銷難等問題。

12、全面推進貧困人口醫療費用直接結算。按照“統一保障范圍、統一政策要求、統一資金專戶、統一經辦服務、統一結算流程、統一轉診備案、統一信息化建設標準”的要求，統籌基本醫療保險、大病保險、扶貧特惠保、醫療救助、醫院減免、政府兜底等多重醫療保障政策，落實健康扶貧各項綜合舉措，在全市所有縣市區實現縣域內健康扶貧“一站式”即時結算，為全市貧困人口提供方便、快捷、優質的“一站式”醫療費用結算服務。

13、做好跨地區就醫結算服務。對異地安置和異地轉診的農村貧困人口，各級醫保經辦機構要簡化手續、精簡審核資料，優先做好異地就醫登記備案和就醫結算等服務，切實做好貧困人口外出就業創業人員異地就醫備案工作。

                                                                     衡陽市醫療保障局

                                                                         2019年8月1日