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衡陽市人民政府

關(guān)于印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

制度的實(shí)施方案》的通知

各縣市區(qū)人民政府，市直有關(guān)單位：

　　《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

　　衡陽市人民政府

　　2016年9月12日

關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案

　　為促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展、推進(jìn)小康社會的全面實(shí)現(xiàn)，確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，推動醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度的有序整合，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，制定本實(shí)施方案。

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　在2016年底前，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

　　二、基本原則

　　（一）整體劃轉(zhuǎn)，注重銜接。規(guī)范移交程序，妥善處理制度整合過渡期的有關(guān)問題，確保基金安全完整和制度平穩(wěn)運(yùn)行。

　　（二）積極穩(wěn)妥，有序整合。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度的步驟，市、縣同步做好整合工作。加強(qiáng)工作銜接，積極穩(wěn)妥、協(xié)同推進(jìn)，確保管理和經(jīng)辦隊(duì)伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷不受影響。

　　（三）完善機(jī)制、提升效能。堅(jiān)持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機(jī)構(gòu)設(shè)置，提升經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

　　三、整合工作內(nèi)容

　　（一）整合管理職能。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能整合歸口到人力資源社會保障部門。2016年8月30日前，將市、縣（市）區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的管理和經(jīng)辦職能整體劃轉(zhuǎn)人力資源社會保障部門。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，及時做好機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制、人員劃轉(zhuǎn)、聘用人員后續(xù)管理工作，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料（含紙質(zhì)和電子文檔）等移交工作。

　　（二）統(tǒng)一參保范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生以及符合政策規(guī)定的其他人員。

　　（三）統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相

應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2017年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于570元/人（其中個人繳費(fèi)150元）。2017年以后，根據(jù)國家和湖南省有關(guān)政策規(guī)定，逐步提高政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村集體和用人單位可對居民及職工供養(yǎng)的直系親屬給予繳費(fèi)補(bǔ)助。對特困人員和農(nóng)村兜底脫貧對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助；對納入低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補(bǔ)貼；對已經(jīng)建檔立卡但沒有納入低保對象的農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分，通過財(cái)政補(bǔ)助等渠道給予補(bǔ)貼。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度，居民以家庭、在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位整體參保。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)、短信提示繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)續(xù)保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期。為平穩(wěn)過渡，2017年度參保繳費(fèi)期安排為2016年10月1日至2017年2月28日。各縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保籌資工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入同級財(cái)政年度預(yù)算安排，應(yīng)當(dāng)及時、足額撥付到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村、社區(qū)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報(bào)登記、參保繳費(fèi)、信息錄入、社會保障卡的發(fā)放等工作，工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政安排。

　　（四）統(tǒng)一保障待遇。按照“以收定支、收支平衡”的原則，以及國家和湖南省有關(guān)政策規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)起

付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。適當(dāng)拉開不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，引導(dǎo)參保人員按照分級診療的制度規(guī)范有序就　醫(yī)。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度的銜接。全市新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策實(shí)施前，維持居民醫(yī)保和新農(nóng)合雙軌制運(yùn)行，原參保（參合）人員，仍按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策享受待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度啟動實(shí)施后，設(shè)置1年過渡期，按照“就　高不就低”的原則，妥善處理好原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保制度差異導(dǎo)致的個案問題。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于支付在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、基本藥物、一般診療費(fèi)和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　（五）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。2017年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行省人力資源社會保障廳等相關(guān)部門制定的新版湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。新版湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄建立之前，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合相關(guān)目錄。

　　（六）統(tǒng)一協(xié)議管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入?yún)f(xié)議管理范圍。符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機(jī)制，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。

　　（七）統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金過程中，各級人民　　政府要安排對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金進(jìn)行審計(jì)，對基金存在缺口的，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和會計(jì)制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預(yù)算和決算報(bào)告。嚴(yán)格執(zhí)行基金監(jiān)督制度，人力資源社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使　　用和結(jié)余情況。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。各級人民政府要成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理實(shí)施社會監(jiān)督。成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)重大問題專家咨詢、評估制度。

　　四、提升服務(wù)效能

　　（一）提升管理經(jīng)辦能力。各級人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)療生育保險(xiǎn)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理。市本級和　各區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦職能統(tǒng)一歸并到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各縣市整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)等社會保障服務(wù)平臺建設(shè)，提高服務(wù)能力。有條件的可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級協(xié)管員制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)代辦經(jīng)費(fèi)按3元／人／年的標(biāo)準(zhǔn)列入財(cái)政預(yù)算，其中市級財(cái)政和各區(qū)財(cái)政各分擔(dān)50%，各縣市代辦經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。各地要根據(jù)工作需求合理配備編制人員，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，落實(shí)辦公場所，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

　　（二）提高基金使用效能。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金預(yù)算、各縣（市）區(qū)經(jīng)辦的管理模式。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，按照年籌資總額5%籌集。待條件成熟后，實(shí)行基金市級統(tǒng)籌。各縣（市）區(qū)城鄉(xiāng)居

民醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口時，由各縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)彌補(bǔ)相應(yīng)的基金缺口。實(shí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算政策，建立市級結(jié)算平臺和異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。

　　（三）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。要加大醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設(shè)和長期運(yùn)行維護(hù)的財(cái)政投入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基礎(chǔ)資

源共享、數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸的要求，完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動保障站，有條件的可直接延伸到村。整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳

費(fèi)錄入登記工作，從2016年10月1日起統(tǒng)一使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

　　（四）完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)為主、按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、總額預(yù)付為補(bǔ)充的復(fù)合支付方式，逐步健全風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。建立健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制

和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

　　（五）強(qiáng)化監(jiān)督管理。發(fā)改部門和衛(wèi)生計(jì)生部門要根據(jù)各自職責(zé)，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)行為。人力資源社會保障部門要充分運(yùn)用協(xié)議管理以及信息化手段，采取政府購買服務(wù)的方式，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時監(jiān)控，切實(shí)加強(qiáng)

對醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，督促嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

　　五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　（一）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。成立衡陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調(diào)小組。由分管人社工作的副市長任組長，市政府副秘書長、市人力

資源社會保障局局長、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任為副組長。醫(yī)改辦和機(jī)構(gòu)編制、發(fā)改、民政、財(cái)政、人力資源社

會保障、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)（副局長、副主任）為成員。協(xié)調(diào)小組辦公室設(shè)在市人力資源社會保障局，市人力資源社會

保障局局長兼任辦公室主任，市人力資源社會保障局分管醫(yī)療生育保險(xiǎn)工作負(fù)責(zé)人任辦公室副主任。各縣市區(qū)參照成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調(diào)小組。

　　（二）明確責(zé)任分工。各級醫(yī)改辦負(fù)責(zé)加強(qiáng)制度整合與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作；機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作；發(fā)改部門負(fù)責(zé)整合工作與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項(xiàng)的協(xié)調(diào)和銜接；民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民特困人員、低保對象等其他補(bǔ)貼對象身份確認(rèn)及其參保繳費(fèi)的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理，統(tǒng)一補(bǔ)助資金渠道，安排參保補(bǔ)助資金，以及管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)保障工作；人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施，以及新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案等接收工作，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及配套文件的起草制定；衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)整合過渡期新農(nóng)合參保人員待遇保障、隊(duì)伍穩(wěn)定工作，配合做好新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計(jì)工作。

　　（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義、制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，及時準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。