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根據(jù)湖南省醫(yī)療保障局《關(guān)于再次征求<關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)>意見(jiàn)的函》及《財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政監(jiān)管的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)社【2025】107號(hào)）的文件精神，為進(jìn)一步規(guī)范全市醫(yī)保基金預(yù)算管理，明確“收支平衡”的責(zé)任主體，做實(shí)做好醫(yī)保基金各級(jí)統(tǒng)籌，10月15日至16日，我局與市醫(yī)保局相關(guān)同志赴永州市、郴州市開(kāi)展調(diào)研，感觸最深的是永州市醫(yī)保監(jiān)管工作的成效和郴州市醫(yī)保機(jī)制運(yùn)行的成效。為此，我市擬采取以下舉措。
一、確保醫(yī)保基金監(jiān)督檢查執(zhí)法到位
永州市自2024年以來(lái)，全市醫(yī)保部門累計(jì)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查3341家次，挽回醫(yī)保基金損失6489.63萬(wàn)元（含行政處罰），解除醫(yī)保協(xié)議97家，向司法機(jī)關(guān)移送案件13起、追究刑責(zé)9人，向紀(jì)檢機(jī)關(guān)移交問(wèn)題線索153條，紀(jì)律處分61人，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)今年5月、8月分別在省紀(jì)委監(jiān)委內(nèi)刊和國(guó)家醫(yī)保局工作專報(bào)上予以推介。
我市應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管并執(zhí)法到位，從近年來(lái)情況看，每年平均追回的醫(yī)保基金損失都在1000萬(wàn)元以上，而相關(guān)的行政處罰很少，前二年市醫(yī)保部門平均處罰收入為249.36萬(wàn)元，今年1-9月處罰收入為90.58萬(wàn)元。按照《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》（國(guó)務(wù)院令2023第765號(hào)）第五十五條規(guī)定“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門按照各自職責(zé)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”。
二、強(qiáng)化醫(yī)保基金收支平衡主體責(zé)任落實(shí)
郴州市加強(qiáng)預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行以收定支，堅(jiān)持全市醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支、層次管理、分級(jí)核算，壓實(shí)縣級(jí)管理責(zé)任，加強(qiáng)核心指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，近年來(lái)通過(guò)這些措施實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全領(lǐng)域、各結(jié)算時(shí)點(diǎn)上的平衡，沒(méi)有任何超支缺口。
我局當(dāng)前正配合市醫(yī)保部門參照郴州市醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)機(jī)制和有效做法，于2025年12月1日聯(lián)合醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于做好2026年度醫(yī)保基金預(yù)算編制及基金撥付工作的通知》，在省級(jí)統(tǒng)籌前進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金預(yù)算及收支相關(guān)方案。
1. 定期及時(shí)結(jié)算。各縣市區(qū)醫(yī)療保障局要及時(shí)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期完成對(duì)賬結(jié)算工作，清理并妥善處理各類暫收暫付款項(xiàng)。
2. 規(guī)范基金財(cái)務(wù)、賬戶管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行基金財(cái)務(wù)及會(huì)計(jì)制度，定期向同級(jí)財(cái)政部門報(bào)送支出戶支付金額及對(duì)應(yīng)的預(yù)算支出項(xiàng)目。年度終了，除特殊情況外，各統(tǒng)籌區(qū)收入戶和支出戶余額全部轉(zhuǎn)入相應(yīng)的市級(jí)財(cái)政專戶。
3. 完善撥付方式。一是分賬核算。從2026年1月開(kāi)始，市財(cái)政專戶為各縣市區(qū)分設(shè)子賬簿，實(shí)行獨(dú)立核算。二是實(shí)行“收支兩條線”管理。各縣市區(qū)征收的醫(yī)保基金按屬地原則歸集至市財(cái)政專戶，支出由市財(cái)政按預(yù)算，直接撥付至各縣市區(qū)支出戶。三是實(shí)行預(yù)撥制。采取“年度核定、按季預(yù)撥”的辦法。由市醫(yī)保局匯總審核各縣市區(qū)季度用款計(jì)劃，財(cái)政部門根據(jù)年度醫(yī)保基金預(yù)算及各縣市區(qū)賬戶余額，每季度首月20日前將基金撥付至各縣市區(qū)（含市本級(jí)支付）支出戶。各縣市區(qū)醫(yī)保部門須向市財(cái)政部門提供職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支出賬戶信息。
市財(cái)政局社保科
2025年12月3日
